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肺部疾病的護理常識

減小字體 增大字體 作者:天天健康網  來源:天天健康網  發佈時間:2008-6-19 16:02:58

    ⒈概述

    肺部下呼吸道由氣管、支氣管及肺組成。氣管始於頸部環狀軟骨長10~12cm,在胸骨角平面分為左、右支氣管、支氣管;氣管分叉部由左、右支氣管構成,約90°在胸內呈一銳緣隆起稱為隆突。右支報氣管較左側短,寬且較直與中線成角30°。誤吸時異物易被吸入右支氣管內。主支氣管分出肺葉支氣管(二級分支)肺葉支氣又分為肺段支氣管(三級分支)愈分愈細,至第九段稱為呼吸小支氣管與肺泡相連,小支氣管由交感神經(管平滑肌鬆弛)和迷走神經(管平滑肌收縮)支配。肺臟是人體內主要的呼吸器官,位在胸腔內心臟兩側,右肺有三葉(上、中及下葉)十段,左肺有二葉(上及下葉)八段。肺的實質有小支氣管、血管網及蜂窩狀的肺泡構成。肺門有支氣管、肺血管、淋巴管及神經都從此進出。肺質輕、呈海綿狀、有彈性情 的圓錐形器官,吸氣時膨脹,呼氣時縮小。肺有通氣功能和換氣功能,對體內氫離子平衡起重要作用。

    1膿胸:分為急性和慢性兩種,急性膿胸由肺膿腫破裂、胸膜腔積腔、鄰近組織膿腫潰 破如化膿性心包炎、縱隔膿腫、肝膿腫及隔下膿腫穿透膈肌,或由外傷性、胸腔內積血感染、外科手術合併症、食管吻合瘺、支氣管胸膜瘺等形成,或為敗血症或膿毒血源性情 感染併發症。胸膜感染後,胸膜腔內滲出,開始為漿液膿性。表現為急性炎症和呼吸困難、高熱、脈速、胸痛、氣急,可有咳嗽和紫紺,白細胞計數及中性增高。急性膿胸時應控制全身和胸膜腔內的感染,盡快引流排除膿液。全笛支持療法可給予輸血及加強營養,如為鄰近組織膿腫或疾病並發食管吻合口瘺等應予處理。慢性膿胸是急性膿胸經較長時期未治癒可變為慢性膿胸。病人消瘦、營養不良可嚴重貧血和低蛋白血症、低熱、胸部不適或胸痛、咳嗽、咳膿痰、患側胸郭塌陷、呼吸音減弱或消失,氣管縱隔可向患側移位、杵狀指,肝、腎及其他臟器發生功能衰退。在胸腔引流膿液,全身營養支持情況好轉後,手術清除膿腔作胸膜纖維板剝除或胸郭改形術。

    2肺膿腫:肺膿腫是肺組織化膿性感染,肺組織壞死局限化後形成膿腫。臨床表現為膿腔形成後可咳出大量臭膿痰。病變可腐蝕血管引起大咯血,導致死亡。病人消瘦,面色蒼白,有分血及缺氧等慢性中毒症狀,可有杵狀指、劇烈胸痛、膿毒敗血症。急性者主要用藥物治療。慢性者待情況好轉後可作病變肺葉切除術。

    3支氣管擴張:支所管擴張可造成支氣管管腔阻塞和支氣管管內感染。常見於青少年,一般分為柱狀和囊狀兩種擴張。病變可單側或雙側,下葉多於上葉。主要症狀為咳嗽、咳痰,早期伴高執、氣急等肺炎症狀,在後期早晨起床後常咳黃綠色膿痰。囊狀擴張的病人可有吃力血,如咳血量大也可造成窒息,休克或死亡。如合併肺炎、肺不張及肺纖維化時,病人可有紫紺、貧血等症狀,部分有肺性骨關節病和杵狀指(趾)。對非廣泛性病變可作病變部位的肺葉或全肺切除。

    4肺結核;近20年來由於利福平及乙胺丁醇的發現,肺結核的內科治癒率高達95~100%。因此,外科治療已不佔重要地位。目前常用的手術療法是肺切除術,少數可作胸郭成形術。肺切除術主要用於對藥物無效或損毀的結核病灶,如空油性肺結核(開放性空洞),肺結核並發支氣管擴張或狹窄、結核球(大於2cm)、損毀肺有廣泛的干酷病變和高度纖維化的陳舊肺結核病,反覆大咯血或胸郭成形術後無效病例。

    ⒉護理

    1肺葉切除術前護理:

    1術前進行呼吸鍛煉。訓練病人有效咳嗽,深呼吸,腹式呼吸鍛煉為病人仰臥,腹部安置3~5kg沙袋,吸氣時保持胸部不動。腹部上升鼓起,呼氣時盡量將腹壁下降呈舟狀腹,呼吸動作要平穩,均勻,每分鐘8~12次或更少。胸式呼吸鍛煉為病員仰臥,胸部置沙袋,呼吸時完全用胸郭活動,腹部不動,以增強呼吸肌的鍛煉,這樣能更有效咳嗽排痰。

    2控制原發疾病。抗菌素應用,留痰培養反抗菌素敏感試驗,在術前使用有效抗菌素,特別要控制肺部金黃色葡萄球菌及綠膿桿菌的感染,肺結核病人入院後即需使用的有效抗癆藥,經口服、肌肉、靜脈滴入。局部用藥可作抗菌素霧化吸入,如青黴素、慶大黴素等,如痰液粘稠者可加用糜蛋白酶3~5mg,每日2次。

    3體位引流。採用一定的體位,將肺內病灶部位置於高位,在引流支氣管、保證通道暢通的條件下輕輕折動病員的前胸或背部,在支氣管解痙劑和祛痰劑的輔助下,以加速病灶部位的痰液引流,每日必須進行2~3次,每次根據病員健康狀況持續30~60分鐘或更長些時間。需記錄24小時痰量,術前病員排痰量必須達到小於30~50ml。不同肺段引流的體位,見表3-2-5。

                       表     不同肺段的引流體位

     右肺

     體位引流

     左肺

     體位引流

     上葉

     尖段1

     後段2

     前段3

     直坐位

     坐位上身前傾30°左斜30°.(上身右側抬高30°

     坐位、上身後傾30°,左斜30°,左傾30°

     上葉

     尖後段1+2

     前段3

     直坐位上身前傾30°右斜30°右傾30°。(上身左側抬高30°

     坐位上身後傾30°右斜30° 右傾30°

     中葉

     外段4

     內段5

     仰臥位,左傾45°

     仰臥位

     上段4

     下段5

     仰臥位右傾45°

     同上

     下葉

     尖段6

     內段7

     前段8

     外段9

     後段10

     俯臥位

     仰臥位左傾45°頭低足高30°

     同上

     左側臥位頭低足高30°

     仰臥位,左傾45°頭低足高30°

     下葉

     尖段6

     前內段7+8

     外段9

     後段10

     仰臥位

     仰臥位右傾45°頭低足高30°

     右側臥位頭低足高30°

     俯臥位,右傾45°頭低足高30°

    4術前檢查。術前應檢查心、肺、腎、肝功能,中年以上的病人應常規作心電圖檢查,對高血壓或疑有冠心病者術前需以藥物治療控制症狀。

    5改善全身情況。貧血和慢性消耗的疾病,使血漿恆白降低,使術後切口和支氣管癒合不良,導致嚴重的併發症在術前予以糾正。術前必須給予高蛋白,高熱量飲食,富有各種維生素。

    6做好衛生宣教。使病人瞭解戒煙重要性,入院後既戒煙,應而心做說服工作。注意口腔衛生,如有牙周感染或口腔疾病應及時治療。

    7心理護理。術前教會病員術後如何配合有效咳嗽排痰,訓練如何臥床大小便。解除病員的思想顧慮及恐懼心理。

    8術前1日準備。手術前1日根據手術醫囑備皮、備血。術前1日預防性肌注缺菌素,成人一般用普通青黴素80萬u慶大黴素8萬u,每日2次。青黴素、普魯卡因皮試陰性可用。麻醉前用藥由術前日麻醉拉醫生查房後決定,手術前1日晚按醫囑給鎮靜藥。

    2肺葉切除術後護理:

    1觀察。除常規測體溫、脈搏、呼吸、血壓外。注意觀察肺葉切除術後的併發症;如胸腔內出血、氣胸、、肺不張和感染,術後應保持引流管通暢。

    2臥位。清醒後血壓平穩給半臥位,2~3小時級予變動體位1次,長時期躺臥同一體位,壓迫傷口影響血供,引起皮膚壞死。

    3胸帶包紮傷口,以減少呼吸和咳嗽時的疼痛。

    4適當使用止痛劑,減少疼痛,有利於深呼吸及有效咳嗽排痰,也有利於病人的休息和術後恢復,術後1~2天內,每隔6小時給予鎮痛劑,掌握使用嗎啡或杜冷丁的適應症,嗎啡有抑制呼吸中樞的作用,如呼吸功能不全者必須慎重或禁用嗎啡止痛。

    5鼓勵病人深呼吸、有效咳嗽排痰;可預防肺不張和肺炎的發生,保持呼吸道通暢,保證供氧。術後常規吸氧。給氧的方法較多,可經鼻腔用有機玻璃鼻塞,單根或雙根塑料或硅膠管給氧,每分鐘流量為3~5L。病員清醒,必須鼓勵咳嗽,每隔2小時鼓勵病人深呼吸1~2分鐘,術後3日內,護士應扶病人胸部助咳|排痰。在病人咳嗽時,須幫助壓迫傷口二側胸部以減少傷口疼痛,以利於有效咳嗽,同時加用超聲霧化吸入,社痰藥物等措施。在咳嗽無效或不合作的病員必須採用鼻導管刺激氣管吸痰,方法用新的導尿管接負壓,通過鼻孔經咽部刺激聲門附近以誘發嗆咳,但每次吸痰時間不能超過5秒,同時給高流量氧。支氣管鏡吸痰或氣管切開;患者經上述處理無效者又無力咳嗽排痰者,表現為呼吸困難、青紫或三凹徵象、動脈血氧分壓低於8kPa(60mmHg),且動脈血二氧化碳分壓增高,二氧化碳積聚和呼吸性酸中毒應立即氣管切開,按氣管切開常規護理。

    6輸液及飲食。根據醫囑,給於靜脈補液,手術日清醒後,一般情況良好,可給少量飲水,次日晨可給少量流汁。以後根據病情增加營養,此後逐步過渡到普食。對年老病員應注意液體量及滴入速度,以防前負荷超量導致肺水腫。每日要準確記出入水量。

    7人工氣腹治療後第1天需平臥2小時,觀察腹痛、氣胸、栓塞等併發症。

    8抗菌素應用。防止感染。肺結核病人術後繼續使用抗癆藥物,一般肌肉注射鏈黴素1個月,口服異煙肼6~12個月。

    9早期起床活動。胸引流管拔除後,早期起床活動,患側肢體功能鍛煉,可以減少併發症發生。
 
    十胸腔引流管護理(見胸部疾病護理)。

    3全肺切除術後護理:
    1全肺切除病人每日補液量不能超過1500ml,補液滴速以每分鐘20~30滴為宜.並限制氯化鈉的用量。
    2全肺切除術的病人,術後一般不安放閉式胸膜腔引流,或胸腔引流管用血管鉗鉗閉,應注意觀察有無皮下氣腫或氣管向健側移位等情況,觀察心臟位置,如證實胸膜腔壓力增高,有大量積液、積氣,應行胸膜腔穿刺或開放胸引流管排出積液積氣,開放時禁止咳嗽。
    3全肺切除術後必須注意有否胃擴張現象,否則進食後胃腸道有氣,橫隔上抬導致余肺受壓,出現呼吸困難,心率快等現象必要時置胃腸減壓
    4加強呼吸道護理。保持呼吸道通暢,經常複查血氣,氧飽和度監測。如有氣急、心率增快、呼吸困難、三凹症狀,呼吸衰竭表現,應緊急行氣管切開。
    5中心靜脈壓監測。術後經常測定,以利高速輸血、補液之速度及量,使中心靜脈壓維持0.59~1.18kPa(6~12cmH2O).
    6觀察支氣管胸膜瘺的早期症狀。支擴病人在術後再咯血,應安慰病人,並報告醫生處理。